Образец медицинской справки
Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
|
от “ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
1. Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)* ______________________________________________
5. Дата рождения _______________________________________________________
6. Адрес места жительства _______________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
|
|
|
|
|
|
|
(должность врача, выдавшего заключение) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
Главный врач учреждения здравоохранения |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
М.П.